La indemnización de los trabajadores brinda beneficios en efectivo o atención médica a los trabajadores que se lesionen o enfermen como resultado directo de su trabajo. Si se lesionó en el trabajo, existen importantes cuestiones de notificación y plazos que deben ser contempladas de inmediato.
Los empleadores pagan por este seguro y es posible que el empleado no tenga que contribuir con el costo de la indemnización. La empresa aseguradora del empleador pagará la atención médica y los beneficios en efectivo semanales, según lo establecido por la Junta de Indemnización de los Trabajadores. La Junta de Indemnización de los Trabajadores es un organismo estatal que procesa los reclamos y decide, judicialmente, si el trabajador recibirá beneficios o atención médica y en qué medida.
En un caso por indemnización de los trabajadores, ninguna de las partes es culpable. El monto que recibe un reclamante no se ve reducido por su falta de atención ni incrementado por culpa del empleador. Sin embargo, un trabajador perderá su derecho a recibir la indemnización de los trabajadores si la lesión se produjo únicamente como consecuencia de encontrarse bajo los efectos del alcohol o las drogas, o si hubo intención de lesionarse a sí mismo o a otros. Se pagará el reclamo si el empleador o la empresa aseguradora reconocen que la lesión o enfermedad está relacionada con el trabajo. Si el empleador o la empresa aseguradora cuestionan el reclamo, no se pagarán beneficios en efectivo hasta que un juez decida quién tiene razón. Si un trabajador no recibe beneficios debido a que el empleador o la empresa aseguradora argumentan que la lesión no está relacionada con el trabajo, es posible que cumpla los requisitos para recibir mientras tanto los beneficios por discapacidad. Sin embargo, todo pago efectuado en virtud del Programa de Discapacidad se descontará de la futura indemnización del trabajador. En Hach & Rose, LLP contamos con abogados litigantes dedicados y muy experimentados para manejar los reclamos por indemnizaciones de los trabajadores. Si usted se lesionó en el trabajo, debería consultar inmediatamente a un abogado de Hach & Rose.
Notificación y requisitos de la prueba del reclamo
La ley de indemnizaciones de los trabajadores exige que los empleados notifiquen a su empleador dentro de los 30 días de ocurrido el accidente. La ley establece que dicha notificación se realice por escrito; sin embargo, en algunos casos puede efectuarse verbalmente. Entre las excepciones a esta norma se encuentran la incapacidad y los casos en los cuales el reclamante no toma conciencia de la gravedad de la lesión. Asimismo, la ley exige que los reclamos por accidentes se presenten dentro de los dos años ante la Junta de Indemnización de los Trabajadores. Para las enfermedades ocupacionales, la ley otorga también un plazo de dos años para presentar un reclamo, calculado desde la fecha de la discapacidad o desde que el reclamante se entera o debería haberse enterado de la relación entre su enfermedad y su ocupación, el que sea más prolongado.
La ley exige que el empleado lesionado reciba la atención médica de un proveedor de asistencia médica inscripto en el sistema. Ello no se aplica a las emergencias o cuando el reclamante resida fuera del Estado. El reclamante tiene la obligación de presentar los informes médicos que certifiquen que está discapacitado, por lo menos, una vez cada 45 días. Si un médico quiere realizar un procedimiento que cueste más de USD 500 (que ahora aumentó a USD 1.000), debe obtener la autorización de la empresa aseguradora. La ley exige que la empresa aseguradora responda dentro de los 30 días. Si ésta no responde dentro del plazo exigido, se considera que los servicios están autorizados. La empresa aseguradora debe presentar una opinión válida desde el punto de vista médico para interponer objeciones al procedimiento.
La prueba médica del reclamo debe contener:
- Antecedentes de accidentes o enfermedades ocupacionales
- Diagnóstico
- Declaración de discapacidad
- Declaración de causalidad y firma del consultor
- Todos los resultados de estudios y solicitudes para efectuar procedimientos especiales
Beneficios
La ley de indemnizaciones de los trabajadores del Estado de Nueva York ofrece atención médica de por vida en los casos de accidentes y enfermedades ocupacionales contemplados en la ley. Un reclamante tiene derecho, además, a recibir el reintegro por los gastos médicos imprevistos, por ejemplo, recetas, vendajes y gastos de transporte para consultar a los proveedores de asistencia médica. La atención médica incluye los elementos adicionales para la atención y tratamiento de las lesiones o enfermedad ocupacional del trabajador. Ello incluye los elementos necesarios para el bienestar de la persona. Asimismo, la ley establece los pagos de indemnizaciones a los reclamantes cuando estos no puedan trabajar o vean reducidos sus ingresos como resultado de la discapacidad. El reclamante recibirá dos tercios de su salario, hasta el beneficio máximo correspondiente por discapacidad total. En el caso de la discapacidad parcial, el monto se determinará sobre la base de los salarios del reclamante, su capacidad para trabajar y sus habilidades transferibles.
Si una persona se lesiona una extremidad o parte de ella y el reclamante ha recibido el beneficio máximo de atención, podría adjudicársele un resarcimiento monetario aun cuando no haya perdido un solo día de trabajo. Esta sección de la ley se aplica también a las lesiones en los ojos u oídos del trabajador. La ley contempla que se deduzcan los pagos previos de la indemnización de los trabajadores y el salario. La ley incluye una indemnización por cicatrices faciales de hasta USD 20.000.
PREGUNTAS FRECUENTES SOBRE LA INDEMNIZACIÓN DE LOS TRABAJADORES
P. ¿Todas las discapacidades están contempladas en la ley de indemnización de los trabajadores?
R. No. Solo son susceptibles de indemnización aquellas discapacidades relacionadas de manera causal con lesiones accidentales “que sean consecuencia del empleo y se hayan producido en el curso del mismo” o con una enfermedad ocupacional.
P. ¿Qué sucede si el trabajador no presenta una demanda para recibir su indemnización?
R. Es posible que el trabajador pierda su derecho a recibir beneficios y atención médica.
P. ¿Es necesario que el trabajador contrate a un abogado?
R. Si bien no siempre son necesarios los servicios de un abogado, quizás sea preferible si las cuestiones son complicadas, por ejemplo, en el caso de lesiones en una extremidad o cicatrices, pérdida de audición o demás enfermedades ocupacionales. Los honorarios del abogado se deducen del monto adjudicado al reclamante, según lo determine el juez del caso. El reclamante no debe pagar al abogado en forma directa.
P. ¿Cómo se determina el beneficio semanal en efectivo en caso de discapacidad total temporaria?
R. El beneficio semanal en efectivo en caso de discapacidad total temporaria se calcula tomando los dos tercios del salario semanal promedio del trabajador durante el año inmediatamente anterior al accidente. Sin embargo, no puede exceder el máximo legal vigente a la fecha de las lesiones.
P. ¿Se proporciona atención médica en el caso de lesiones accidentales, aun cuando no se hayan reclamado beneficios semanales en efectivo?
R. Sí. Si la atención médica es necesaria, será provista aun cuando el trabajador no deje de trabajar (o su ausencia sea inferior a ocho días) y aunque no se paguen beneficios en efectivo.
P. ¿Cuándo se necesita autorización previa para proveer atención médica?
R. Se deberá obtener la autorización del empleador o de la empresa aseguradora cuando se recurra a los servicios de un especialista, asesor o cirujano, o a pruebas de laboratorio especializadas, procedimientos fisioterapéuticos o radiografías que cuesten más de USD 500.
P. ¿Los medicamentos y fármacos recetados están cubiertos por ley?
R. Sí. El reclamante debería enviar los recibos de las facturas y una carta del médico tratante a la empresa aseguradora, en la que indique que la compra era necesaria y fue realizada de acuerdo con las instrucciones del médico.
P. ¿Un médico puede continuar con la atención si la empresa aseguradora demora la autorización sin motivo?
R. Sí. Cuando se solicita la autorización y ésta se demora sin motivo, el médico puede continuar prestando los servicios necesarios para el bienestar del reclamante.
P. ¿El trabajador lesionado debe someterse a un examen médico cuando así lo solicite el empleador o la empresa aseguradora?
R. Sí. El empleador o la empresa aseguradora tienen derecho a hacer revisar al trabajador por un médico calificado. La negativa a someterse a un examen puede afectar el reclamo del trabajador.
P. ¿Qué sucede cuando un reclamo es refutado por la empresa aseguradora?
R. La empresa aseguradora que refute un reclamo debe presentar una notificación de controversia ante la Junta dentro de los dieciocho días posteriores al comienzo de la discapacidad, o dentro de los diez días de enterarse del accidente, el plazo que sea mayor. La empresa aseguradora debe manifestar los motivos por los que no se está pagando el reclamo. El juez del caso resolverá la cuestión en una audiencia o reunión previa a la misma.
P. ¿Una empresa aseguradora puede suspender o modificar los beneficios en efectivo?
R. En el caso de que la empresa aseguradora haya efectuado un pago sin esperar la decisión del juez, puede suspender o modificar el pago sobre la base de la nómina o evidencia médica remitida a la Junta.
P. ¿Qué puede hacer el trabajador si no está satisfecho con la decisión del juez?
R. El trabajador puede presentar a la Junta una solicitud por escrito para que se efectúe una revisión dentro de los treinta días de haber sido notificado de la decisión del juez. La solicitud debe especificar por qué el reclamante no está de acuerdo con la decisión.
P. ¿Qué puede hacer el trabajador si no está satisfecho con la decisión de la Junta después de su solicitud de revisión?
R. El trabajador puede apelar a la División de Apelaciones, Departamento Tercero, dentro de los treinta días posteriores a que la decisión haya sido notificada a las partes.
P. ¿Cuál es la pena por efectuar un reclamo falso?
R. Una persona que tergiversa deliberadamente las circunstancias de su caso para obtener beneficios es culpable de un delito grave.